Asuhan Keperawatan Pada Klien Tn. T Dengan Gangguan Sistem Muskuloskeletal : Post Debridemen Akibat Fraktur Tibia Fibula Dextra 1/3 Proksimal

BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar
1. Pengertian Fraktur
Fraktur menurut Brunner and Suddarth ( 1996 : 2375 ) adalah terputusnya kontinuitas ditentukan sesuai jenis dan tulangnya. Menurut WWW.MEDICASTORE fraktur adalah retaknya tulang biasa disertai dengan jaringan sekitarnya. Pratical Guide to Csating berpendapat fraktur adalah putusnya kesinambungan fungsi suatu tulang. Lynda Jual Carpenito ( 1999 : 346 ) fraktur adalah rusaknya kontinuitas tulang diakibatkan oleh tekanan eksternal yang lebih besardari yang dapat diserap oleh tulang.
Beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan biasanya disebabkan oleh cedera atau benturan
2. Anatomi Fisiologi
a. Anatomi Fisiologi Tibia Fibula
1) Tibia atau tulang kering merupakan kerangka yang utama dari tungkai bawah dan terletak dari fibula atau tulang betis
Tibia adalah tulang pipa dengan sebuah batang dan dua ujung-ujung atas diantaranya kondil lateral dan medial merupakan bagian yang paling atas dan paling pinggir dari tulang. Permukaan superiornya memperlihatkan dua dataran permukaan persendian untuk femur dalam formasi sendi lutut,tuberkel dari tibia ada disbelah depantepat dibawah kondil – kondil ,bagian depan memberi kaitan kepada tendon patella,yaitu tendon dari insersi otot ekstensor kuadrisef. Batang. Sisi anteriornya paling menjulang dan sepertiga sebelah tengah terletak subkutan, bagian ini membentuk Krista tibia. Permukaan medial adalah subkutaneus ada hampir seluruh tulang panjangnya. Ujung bawah tulangnya sedikit melebar dan ke bawah sebelah medial menjulang menjadi maleolus medial atau maleolus tibiae. Sebelah depan tibia halus dan tendon-tendon menjulur di atasnya ke arah kaki
2) Fibula atau tulang betis adalah tulang lateral tungkai bawah, tulang ini adalah tulang pipa dengan sebuah batang dan dua ujung. Ujung atas berbentuk kepala dan bersendi dengan bagian belakang luar dari tibia, tetapi tidak masuk dalam formasi sendi lutut. Batangnya ramping dan terbenam dalam otot tungkai dan memberi banyak kaitan.Ujung bawah di sebelah bawah lebih memanjang menjadi maleolus lateralis atau maleolus fibulae





Gambar 2.1 tulang tibia fibula

Sumber. www.medicastore.com

b. Struktur tulang
Menurut W.F Ganong ( 2003 : 368 ) tulang tersusun oleh jarigan konselus ( Trabekular dan Spongius )atau kortikal ( Kompak ), tulang merupakan bentuk kusus jaringan ikat yang tersusun oleh kristal – kristal mikroskopik posfat kalsium, didalam matrik kolagen. Tulang berperan penting dalam homeostatis kalsium, tulang melindungi organ – organ vital dan menunjang beban terhadap gaya tarik bumi.
Tulang tersusun atas sel, matrik, protein dan defosit mineral.. Matrik tulang umumnya adalah kolagen tipe I yang juga merupakan protein struktural utama ditendon dan kulit. Kolagen merupakan suatu famili protein yang secara struktural saling berkaitan dan berfungsi mempertahankan integritas berbagai organ. Sel – sel yang terutama berperan dalam pembentukan dan resorpsi tulang adalah osteoblas, dan osteoklas. Osteoblas adalah sel – sel pembentuk tulang yang berasal dari sel disum – sum tulang. Ostoeklas adalah sel multinukleus yang mengerosi dan menyerap tulang yang sebelumnya telah terbentuk. Osteosit adalah sel dewasa yang terlibat dalam pemeliharaan bentuk tulang dan terletak pada osteon ( unit matrik tulang ).
Gambar. 2.2 Struktur Tulang












Sumber. Encarta Encyklopedia


c. Pembentukan dan Osifikasi Tulang
Menurut Syaifudin ( 2006 : 68 ) perkembangan tulang berasal dari jenis – jenis perkembangan membranosa dan perkembangan kartilago. Proses peletakan tulang disebut osifikasi. Tulang – tulang endokhondrial merupakan tulang yang berkembang oleh penulangan suatu model tulang rawan, penulangan ini dinamakan kartilaginosa.
Awal pembentukan tulang terjadi pada bagian tengah dari suatu tulang yang disebut pusat penulangan primer selanjutnya terjadi penulangan skunder. Pusat primer terjadi sangat dini pada kehidupan janin hal ini terjadi akibat perangsangan genetic, pusat penulangan skunder tampak pada ujung tulang panjang dan tulang besar selalu tampak setelah kelahiran. Tulang - panjang mula – mula dibentuk modelnya dalam tulang rawan kemudian diubah menjadi tulang melalui osifikasi yang berawal di batang tulang. Perangsangan pusat skunder dilaksanakan oleh tekanan atau tarikan ujung – ujung tulang. Faktor – faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tulang diantaranya :
1) Hereditere
2) Faktor nutrisi, berfungsi meningkatkan jumlah kalsium dalam darah dan meningkatan penyerapan kalsium dari saluran pencernaan.


3) Faktor Endokrin
a) Hormon paratiroid, mengatur konsentrasi kalsium dalam darah,sebagian dengan cara merangsang perpindahan kalsium dari tulang segagai respon kadar kalsiu darah yang rendah,
b) Tirokalsitonin
c) Hormon pertumbuhan yang dihasilkan hipofise anterior
d) Tiroksin
4) Faktor persarafan
a) Faktor mekanis, kekuatan dan arah dari trabekular tulang
b) Penyakit
d. Penyembuhan tulang
Menurut Brunner and Suddarth ( 1996 : 2266 ). Tahap – tahap penyembuhan tulang sebagai berikut :
1) Inflamasi, terjadi perdarahan dalam jaringan yang cedera dan terjadi pembentukan hematoma pada tempat patah tulang. Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah. Tempat cedera kemudian akan diinvasi oleh makrofag ( sel darah putih yang besar ), yang akan membersihkan darah tersebut, tahap inflamasi berlangsung lima hari dan hilang dengan pembengkakan dan nyeri
2) Proliferasi Sel, dalam sekitar lima hari, hematoma akan mengalami organisasi, terbentuk benang – benang fibrin dalam jendalan darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi, invasi fibroblast dan osteoblast. Fibroblast dan osteoblast ( berkembang dari osteosit, sel endotel dan sel periosteum ) akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matrik kolagen pada patahan tulang
3) Pembentukan kalus, fragmen patahan tulang digabungkan dengan jaringan fibrus, tulang rawan dan tulang serat imatur, bentuk kalus dan volume yang dibutuhkan untuk menggabungkan defek secara langsung berhubungan dengan jumlah kerusakan dan pergeseran tulang. Perlu waktu tiga sampai empat minggu agar fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrus
4) Osifikasi, pembentukan kalus mulai mengalami penulangan dalam dua sampai tiga minggu, patah tulang melalui proses penulangan endokondrial, mineral terus menerus ditimbun sampai tulang benar – benar telah bersatu dengan keras
5) Remodeling, tahap akhir perbaikan pada tulang meliputi pengambilan jaringan mati dan reorganisasi tulang baru kesusun structural sebelumnya, remodeling memerlukan waktu berbulan – bulan sampai bertahun – tahun tergantung beratnya modifikasi tulang yang dibutuhkan, fungsi tulang dan pada kasus yang melibatkan tulang kompak dan kanselus stress fungsional.



3. Klasifikasi fraktur
Klasifikasi fraktur menurut Barbara C . Long ( 1996 : 3589 ) sebagai berikut:
a. Menurut bentuk fraktur
1) Fraktur komplit, pemisahan komplit daru yulang menjadi dau fragmen
2) Fraktur inkomplit, patah sebagian dari tulang tanpa pemisahan
3) Simple atau closed fraktur, tulang patah kulit utuh
4) Fraktur complikata, tulang yang patah menusuk kulit,tulang terlihat
5) Fraktur tanpa perubahan posisi, tulang patah posisi pada tempatnya yang normal
6) Fraktur dengan perubahan posisi, ujung tulang yang berjauhan dari tempat patah
7) Commuited fraktur, tulang patah menjadi beberapa fragmen
8) Impacted fraktur, salah satu ujung tulang yang patah menancap pada yang lain
b. Menurut garis patah tulang
1) Greenstick, retak pada sebelah sisi dari tulang ( sering terjadi pada anak dengan tulang yang lembek )
2) Transverse, patah menyilang
3) Obligue, garis patah miring
4) Spiral, patah tulang melingkar tulang
Gambar 2.3 Jenis – Jenis fraktur

Sumber, Www.Medicastore
c. Fraktur tibia fibula
Menurut Brunner and Suddarth (2004:1207). Fraktur ekstremitas bawah sering terjadi karena jatuh atau benturan kaki, pukulan langsung atau gerakan tiba- tiba, klien tampak dengan edema, nyeri, deformitas tulang dan hematoma pada tempat cedera. Sirkulasi dan sensasi dikaji untuk mengidentifikasikan adanya komplikasi dari fraktur. Termasuk kerusakan saraf atau arteri tibia, kompartemen sindrom hematrosis dan kerusakan sendi. Kerusakan saraf peroneal dapat diindikasi dengan ketidakmampuan klien pada ujung kaki.
Kerusakan arteri tibia mungkin menyebabkan tidak adanya nadi dorsalis pedis pada sisi yang terkena. Kompartemen sindrom terjadi jika klien mengalami nyeri pada gerakan yang pasif dan parestesia, lutut yang bengkak mungkin mengindikasikan akumulasi darah pada sendi lutut. Kerusakan ligament terjadi jika klien tidak mampu menggerakan lutut atau engkel, jika terjadi fraktur terbuka diberikan fiksasi eksternal atau reduksi terbuka dan fiksasi internal.
4. Etiologi
Penyebab fraktur menurut Brunner and Suddarth ( 19996 : 2357 ) adalah pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan puntir mendadak, dan kontraksi otot ekstrem. Menurut Barbara C . Long ( 1996 : 356 ) fraktur terjadi karena benturan tubuh, jatuh atau kecelakaan, fraktur dapat terjadi pada kegiatan biasa atau karena penyakit seperti kanker tingkat primer, adanya metastase kanker atau osteoporosis. Menurut www.medicastore.com penyebab fraktur adalah sebagian besar patah tulang merupakan akibat dari cedera seperti kecelakaan mobil, olah raga atau karena jatuh.patah tulang terjadi jika tenaga yang melawan tulang lebih besar dari pada tulang, jenis dan beratnya patah tulang dipengaruhi oleh arah, kecepatan, kekuatan dan tenaga yang melawan tulang, usia penderita, kelenturan tulang dan jenis tulang.
















5. Patofisiologi
Menurut Brunner and Suddarth, Barbara C. long dan Charlene j. reeves

Trauma

terputusnya kontinuitas jaringan tulang


fragmen tulang merobek
area sekitar









































6. Manisfestasi klnis
Menurut Brunner and suddarth ( 1996 : 2356 ), menurut www.medicastore.com dan A. Practical Guide To Casting ( 2000 ) manisfestasi klinis fraktur tibia fibula terbuka adalah :
a. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimmobilisasi
b. Deformitas, ekstremitas diketahui dengan membandingkan dengan yang normal, ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melengketnya otot
c. Pemendekan tulang yang karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah tempat fraktur, fragmen sering saling melengkapi satu sama lain dua koma lima sampai lima senti meter ( satu sampai dua inci )
d. Krepitus, teraba seperti bunyi berderit akibat gesekan antara fragmen tulang satu dengan yang lainnya
e. Pembengkakan dan Perubahan warna local pada kulit terjadi sebagai akibat trauma dan perdarahan dari fraktur. Tanda ini baru bisa terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah cedera
f. Kehilangan fungsi, kemungkinan cedera pada syaraf atau pada otot yang hilang
g. Perubahan bentuk, disebabkan oleh adanya otot yang menekan fragmen tulang secara langsung

7. Komplikasi
Menurut Brunner and Suddarth ( 1996 : 2365 ) dan Charlene J. Reeves
( 2001 : 248) komplikasi yang dapat terjadi pada fraktur diantaranya :
a. Syok, hipovolemik atau traumatic akibat perdarahan ( baik kehilangan darah eksterna maupun yang tidak kelihatan ) dan kehilangan cairan ekstrasel kejaringan yang rusak, dapat terjadi pada fraktur ekstremitas, torak, pelvios dan vertebra.
b. Sindrom emboli Lemak
Saat terjadi fraktur, globula lemak dapat masuk kedalam pembuluh darah karena tekanan sum – sum tulang lebih tinggi dari tekanan kapiler atau karena katekolamin yang disebabkan oleh reaksi stress. Globula lemak akan bergabung dengan trombosit membentuk emboli, yang kemudian menyumbat pembuluh darah kecil yang memasok otak, paru,gnjal dan organ lain, dapat terjadi dari beberapa jam sampai satu minggu setelah cedera, namun paling sering terjadi dalam dua empat sampai tujuh puluh dua jam
c. Sindrom Kompartemen
Ini bisa disebabkan karena :
1) Penurunan ukuran kompartemen otot karena fasia yang membungkus otot terlalu ketat atau gips atau balutan yang keras
2) Peningkatan isi kompartemen otot karena edema atau perdarahan sehubungan dengan berbagai masalah ( mis, iskemi, remuk, cedera dan penyuntikan bahan penghancur jaringan. Keadaan fungsi permanent dapat terjadi bila keadaanini berlangsung lebih dari enam sampai delapan jam dan terjadi iskemi, dan nekrosis mioneural
d. Osteomyelitis
Osteomyelitis adalah infeksi dari jaringan tulang yang mencakup sum–sum dan atau korteks tulang dapat berupa exogenous ( infeksi masuk dari luar tubuh ), atau hematogenus ( infeksi berasal dari dalam tubuh ) pathogen dapat masuk melalui fraktur terbuka, luka atau selama operasi
e. Gangren gas
Gangren gas berasal dari infeksi yang disebabkan oleh bacterium saprophystik gram positif anaerob yaitu antara lain clostridium welchii atau clostridium perpringeus, clostridium biasanya akan tumbuh dalam luka yang mengalami penurunan suplai oksigen karena trauma otot
8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan fraktur menurut Brunner and Sudarth ( 1996 : 2360 ) dan www.medicastore diantaranya sebagai berikut :


a. Reduksi fraktur
1) Reduksi tertutup
Reduksi tertutup dilakukan untuk mengembalikan fragmen tulang keposisi semula dengan manipulasi atau traksi manual.
2) Traksi, dapat digunakan untuk mendapatkan efek reduksi dan immobilisasi, berat traksi disesuaikan dengan spasme otot yang terjadi.
Ada dua macam traksi yaitu traksi skelet dan kulit, Traksi kulit adalah traksi yang dipasang tidak boleh melebihi toleransi kulit ( 2-3 kg beban tarikan ) dan untuk mengontrol spasme kulit dan memberikan immobilisasi. Macam – macam traksi kulit diantaranya :
a) Traksi Buck, adalah traksi kulit dimana tarikan diberikan pada satu bidang bila hanya diimmobilisasi parsial atau temporor yang diinginkan
b) Traksi Russell, dapat digunakan untuk fraktur pada plato tibia, menyokong fleksi pada penggantung dan memberikan gaya tarikan horizontal melalui pita traksi dan balutan elastis ketungkai bawah.
c) Traksi Dunlop
Traksi skelet, dipasang langsung ketulang menggunakan pin metal atau kawat yang dimsukan kedalam tulang disebelah distal garis fraktur, menghindari saraf, pembuluh darah, otot, tendon sendi. Traksi skelet dipasang secara asepsis seperti pada pembedahan. Traksi skelet biasanya menggunakan 7 – 12 kilogram umtuk mencapai efek terapi
3) Reduksi terbuka
Fraktur terbuka memerlukan reduksi terbuka dengan pendekatan bedah, fragmen tulang direduksi, alat fiksasi interna dalam bentuk pin, kawat, skrup, plat, paku atau batangan logam dapat digunakan untuk memperthankan fragmen tulang dalam posisinya sampai penyembuhan tulang yang solid terjadi,
Gambar 2.4 fiksator interna


Sumber. www.medicastore


b. Immobilisasi fraktur
Menurut Brunner and Suddarth fraktur direduksi fragmen tulang harus direduksi atau dipertahankan dalam posisi kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan, immobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi ekterna atau interna fiksasi eksterna meliputi pembalutan, gips, bidai, traksi kontinu,pin dan teknik gips atau fiksator eksterna
Gambar. 2.5 fisator eksterna


Sumber. www.medicastore


c. Pemasangan gips, jenis – jenis gips diantaranya sebagai berikut :
1) Lengan pendek, memanjang dari bawah siku sampai lipatan telapak tangan
2) Lengan panjang, memanjang dari setinggi lipat ketiak sampai disebelah proksimal lipatan telapak tangan
3) Tungkai pendek, memanjang dari bawah lutut sampai dasar jari kaki
4) Tungkai panjang, memanjang dari perbatasan sepertiga atas dan tengah paha sampai dasar jari kaki
5) Berjalan, gips panjang atau pendek yang di buat lebih kuat
6) Tubuh, melingkar di batang tubuh
7) Spika, melibatkan sebagian batang tubuh dan satu atau dua ekstremitas
8) Spika bahu, jaket tubuh yang melingkar batang tubuh, bahu dan siku
9) Spika panggul, melingkari batang tubuh dan satu ekstremitas bawah
d. Debridemen
Luka yang kemerahan biasanya terjadi pada tingkat regenerasi perbaikan jaringan yang lambat, hal ini diperlukan sebagai perlindungan untuk mencegah kerusakan perbaikan jaringan. Luka yang berwarna kuning adalah karakteristik utama dari zat cair atau semi cair “ slough ” yang terkadang diberengi dengan drainasi purulen, mengirigasi luka menggunakan bahan balutan yang dapat menyerap seperti impregnated nonadheren, balutan hidrogel, atau bahan lain yang dapat menyerap, luka hitam adalah luka yang tertutup oleh jaringan nekrotik yang tebal atau eschar. Luka hitam membutuhkan tindakan debridement ( membuang jaringan yang nekrotik ), membuang jaringan yang nonviable dari luka harus dilakukan sebelum luka dapat disembuhkan.


Debridemen mempunyai empat cara, yaitu
1) Sharp : Scapel digunakan untuk memisahkan dan membuang
jaringan yang mati
2) Mechanical : Dilakukan melalui gosokan kuat atau balutan basah yang
lembab
3) Chemical : Enzim collagen
4) Outolytic : Balutan mengandung moisture (lengas) seperti transparan
film
Balutan/penutup luka Fungsi :
1) Melindungi luka dari mekanikal injury
2) Melindungi luka dari kontaminasi bakteri
3) Mempertahankan High humidity luka
4) Mempertahankan isolasi termal
5) Menyerap drainage atau membersihkan luka atau keduanya
6) Mencegah hemoragik (digunakan sebagai balutan tekan atau dengan kain pembalut elastis)
7) Mengimmobilisasi dan mencegah injury
Tipe Balutan tergantung pada :
1) Lokasi ukuran maupun jenis lukanya
2) Banyaknya eksudat
3) Keadaan luka saat debridement atau adanya infeksi
4) Kondisi luka berpengaruh pada frekuensi penggantian balutan, sulit atau mudah pada tindakan pengantian balutan.
Menurut Barbara C . Long ( 1996 : 357 ) penatalaksanaan fraktur terbuka diantaranya :
1) Debridemen luka untuk membersihkan kotoran, benda asing, jaringan yang lepas, dan tulang yang nekrosis
2) Pemakaian toksoid tetanus
3) Culture jaringan dari luka
4) Kompres terbuka
5) Pengobatan dengan antibiotic
6) Pemantauan gejala osteomyelitis, tetanus, dan gas gangren
7) Menutup luka setelah diketahui tidak ada infeksi
8) Immobilisasi yang patah