Asuhan Keperawatan Pada Klien Tn. R Dengan Gangguan Sistem Perkemihan : Post Pielolitotomy Akibat Urolitiasis Di Ruang VIII RSUD XX

BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar
1. Typhoid
a. Definisi
Typhoid adalah penyakit infeksi akut yang biasanya mengenai saluran pencernaan dengan gejala demam lebih dari satu minggu,gangguan pada sistem pencernaan,dan gangguan kesadaran. ( Ngastiyah, 1997: 155 )
Typhoid adalah infeksi akut usus halus.( Arif mansjoer, 2000 : 421 )
Typhoid adalah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran cerna dengan gejala demam lebih dari satu minggu,dan terdapat gangguan kesadaran.( Suriadi Skp, 2001 : 281 )
Berdasarkan pengertian diatas, dapat ditarik kesimpulan bahwa typhoid adalah penyakit infeksi akut yang mengenai saluran pencernaan akibat bakteri salmonella thypii
b. Anatomi dan Fisiologi
Anatomi dan fisiologi ini diambil menurut beberapa sumber, diantaranya : frances Donovan Monahan (1998), www.medicastore.com (2004), Guyton dan Hall (1997), Syarifudin (1997) :

Saluran pencernaan terdiri dari mulut, tenggorokan, kerongkongan, lambung, usus halus ( Duodenum, yeyenum, dan illeum ), usus besar ( seikum, kolon assenden, kolon tranversum, kolon desenden dan kolon sigmoid ), rektum dan anus. Sistem pencernaan juga meliputi organ-organ asesoris yang terletak diluar saluran pencernaan, yaitu pankreas, hati dan kandung empedu.
Karya tulis ini membahas tentang typhoid perforasi, yang terjadi didalam usus halus. Maka penulis akan membahas sekilas tentang usus halus yang terdapat didalam saluran pencernaan.
1) Usus Halus (Usus Kecil)
Gambar 1 Usus Halus













Sumber : Sobotta
Lapisan usus halus (gambar 3) terdiri atas 4 lapisan yang sama dengan lambung, yaitu :
a) Lapisan luar adalah membran selulosa, yaitu peritornium yang melapisi usus halus dengan erat.
b) Lapisan otot polos terdiri atas 2 lapisan serabut, lapisan luar yang memanjang (longitudinal) dan lapisan dalam yang melingkar (serabut sirkuler). Kontraksi otot polos dan bentuk peristaltic usus yang turut serta dalam proses pencernaan mekanis, pencampuran makanan dengan enzim-enzim pencernaan dan pergerakkan makanan sepanjang saluran pencernaan.. Diantara kedua lapisan serabut berotot terdapat pembuluh darah, pembuluh limfe, dan pleksus syaraf.
c) Submukosa terdiri dari jaringan ikat yang mengandung syaraf otonom, yaitu plexus of meissner yang mengatur kontraksi muskularis mukosa dan sekresi dari mukosa saluran pencernaan. Submukosa ini terdapat diantara otot sirkuler dan lapisan mukosa. Dinding submukosa terdiri atas jaringan alveolar dan berisi banyak pembuluh darah, sel limfe, kelenjar, dan pleksus syaraf yang disebut plexus of meissner.
d) Mukosa dalam terdiri dari epitel selapis kolumner goblet yang mensekresi getah usus halus (intestinal juice). Intestinal juice merupakan kombinasi cairan yang disekresikan oleh kelenjar-kelenjar usus (glandula intestinalis) dari duodenum, jejunum, dan ileum. Produksinya dipengaruhi oleh hormon sekretin dan enterokrinin. Pada lapisan ini terdapat vili yang merupakan tonjolan dari plica circularis (lipatan yang terjadi antara mukosa dengan submukosa). Lipatan ini menambah luasnya permukaan sekresi dan absorpsi serta memberi kesempatan lebih lama pada getah cerna untuk bekerja pada makanan. Lapisan mukosa berisi banyak lipatan Lieberkuhn yang bermuara di atas permukaan, di tengah-tengah villi. Lipatan Lieberkuhn diselaputi oleh epithelium silinder.
Gambar 2 Lapisan Usus Halus
Sumber : http://humdigest_1.google.com/ imgres
Usus halus terdiri atas tiga bagian , yaitu:
a) Duodenum
Duodenum adalah yang paling pendek dari ketiganya, mualai dari dari pyloric sphincter dan bersambung kira-kira 25 cm (10in) sampai bersatu dengan jejunum. Berbentuk sepatu kuda melengkung ke kiri, pada lengkungan ini tempat bermuaranya pancreas dan kantung empedu. Terdapat kelenjar blunner yang berfungsi untuk melindungi lapisan duodenum dari pengaruh isi lambung yang asam. Sistem kerjanya adalah kelenjar blunner akan mengeluarkan sekret cairan kental alkali.
b) Jejunum
Jejunum segmen yang tengah, kira-kira panjang 2,5 m dan bergabung dengan ileum. Di dalam usus ini, makanan mengalami pencernaan secara kimiawi oleh enzim yang dihasilkan dinding usus. Getah usus yang dihasilkan mengandung lendir dan berbagai macam enzim yang dapat memecah makanan menjadi lebih sederhana. Di dalam jejunum, makanan menjadi bubur yang lumat yang encer.
c) Ileum
Ileum panjangnya kira-kira 3,5 m (12ft) yang bertemu dengan usus besar pada ileocecal valve, sebagai pintu masuk kedalam cecum, katup ini biasanya menutup ketika absorpsi meningkat dan mencegah pergerakan bakteri dari usus besar kedalam usus halus. Disini terjadi penyerapan sari–sari makanan. Permukaan dinding ileum dipenuhi oleh jonjot-jonjot usus/vili. Adanya jonjot usus mengakibatkan permukaan ileum menjadi semakin luas sehingga penyerapan makanan dapat berjalan dengan baik. Dinding jonjot usus halus tertutup sel epithelium yang berfungsi untuk menyerap zat hara. Enzim pada mikrovili menghancurkan makanana menjadi partikel yang cukup kecil untuk diserap. Di dalam setiap jonjot terdapat pembuluh darah halus dan saluran limfa yang menyerap zat hara dari permukaan jonjot. Vena porta mengambil glukosa dan asam amino, sedangkan asam lemak dan gliserol masuk ke sel limfa
c. Etiologi
Etiologi typoid berasal dari Genus salmonella, yang terbagi menjadi 3 golongan:
1) Salmonella typhosa, salmonella paratyphii A,B (schott mulleri) salmonella paratyphii C (hirsch feldii).
2) Salmonella typhimurium, salmonella choleraesius,salmonella enteriditis.
3) Salmonella yang hanya patogen pada binatang
d. Manifestasi Klinis
1) Minggu pertama
Demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual muntah, obstipasi, diare, perasaan tidak enak di perut, batuk, epistaksis
2) Minggu kedua
Demam, bradikardi relatif, lidah typhoid ( lidah di tengah,tepi, ujung merah dan tremor) hepatomegali , spleno megali,gangguan kesadaran,



e. Patofisiologi





















f. Potensial Komplikasi
1) Usus :
Perdarahan usus,melena, perforasi usus, ileus paralitik, peritonitis.
2) Organ lain :
a) Tulang : osteomielitis,periostitis,spondilitis,artitis.
b) Ginjal : glomerulonefritis,pielonefritis,perinefritis.
c) Darah : anemia hemolitik, trombositopenia, sindrom uremia hemolitik
d) Jantung :kegagalan sirkulai perifer (renjatan,sepsis), miokarditis, trombosis, tromboplebitis
e) Paru-paru : bronco pneumoni, empiema, pleuritis
f) Hepar : kolesistitis, hepatitis.
g) Neurologi : meningitis, delirium, polineuritis perifer, sindrom gullain barre, ensepalopati, psikosis.
g. Pemeriksaan Diagnostik
1) Pemeriksaan darah tepi :leukopenia,limfositosis, aneosinofilia, anemia dan trobositopenia
2) Pemeriksaan sum – sum tulang: menunjukan gambaran hiperaktif sum-sum tulang
3) Biakan empedu : Terdapat basil salmonella typhosa pada urin dan tinja
4) Pemeriksaan widal
5) Pemeriksaan SGOT, SGPT : sering kali meningkat
h. Penatalaksanaan
1) Isolasi, disinfeksi pakaian dan ekskrta
2) Istirahat selama demam hingga dua minggu
3) Diit kalori tinggi,protein tinggi, tidak mengandung banyak serat
4) Kolaborasi pemberian antibiotik kloramfenikol dengan dosis tinggi.

2. Laparatomy
a. Pengertian
“ A laparatomy is a surgical incision into the abdominal cavity ”.
(Health Web Site Advisory Committee http://www.urac.org)
“ Exploratory laparatomy, the surgical exploration of the abdomen, is recommended whwn an abdominal desease from an unknown cause needs to be diagnosed, or when there is an injury to the abdomen (caused by a gunshot wound or stab wound, also known as “blunt trauma”) ”.
(Health On the Net Foundation http://www.hon.com)
“ A laparatomy is a large incision made into the abdomen ”
(Encyclopedia of Surgery http://www.google.com)
Berdasarkan ketiga pengertian di atas dapat ditarik kesimpulan bahwa laparatomy adalah suatu pembedahan pada rongga abdomen yang dilakukan untuk memeriksa nyeri atau trauma pada abdomen.


b. Tujuan
Prosedur ini dapat di indikasikan pada klien yang mengalami nyeri abdomen yang tidak diketahui penyebabnya atau klien yang mengalami trauma abdomen.
Laparatomy eksplorasi digunakan untuk mengetahui sumber nyeri atau akibat trauma dan perbaikan bila diindikasikan.
c. Indikasi
Indikasi dilakukannya laparotomy diantaranya yaitu :
1) Kanker pada organ abdomen (seperti pada ovarium, kolon, pancreas, atau hati)
2) Peritonitis appendicitis
3) Kolelitiasis, kolesistitis
4) Pankreatitis akut atau kronik
5) Abses retroperitoneal, abdominal, atau pelvis (kantong/benjolan yang infeksi)
6) Divertikulitis (inflamasi kantong usus)
7) Adhesi (perlengketan jaringan pada abdomen)
8) Perforasi usus
9) Kehamilan ektopik (kehamilan di luar uterus)
10) Perdarahan internal
11) Trauma abdomen

d. Manifestasi Klinis
Manifestasi yang biasa timbul pada pasien post laparatomy diantaranya :
1) Nyeri tekan pada area sekitar insisi pembedahan
2) Dapat terjadi peningkatan respirasi, tekanan darah, dan nadi.
3) Kelemahan
4) Mual, muntah, anoreksia
5) Konstipasi
e. Komplikasi
1) Perdarahan
2) Infeksi
3) Kerusakan organ internal
4) Adhesi organ visceral

B. Konsep Keperawatan
“ Proses keperawatan adalah proses yang terdiri dari lima tahap, yaitu pengkajian keperawatan, identifikasi / analisa masalah ( diagnosa keperawatan ), perencanaan, implementasi, dan evaluasi ”.
( Marilynn E. Doenges, ect, 1999 : 2 )



Lima tahapan proses keperawatan tersebut, yaitu :
1) Pengkajian Keperawatan
Pengkajian merupakan tahap pertama dari proses keperawatan, dimana data-data dasar klien dikumpulkan. (Marilynn E. Doenges, ect, 1999 : 14)
Data dasar klien adalah kombinasi data yang dikumpulkan dari wawancara untuk pengambilan riwayat kesehatan klien ( metode mendapatkan informasi subjektif dengan berbicara pada klien dan / atau orang terdekat dan mendengarkan respon mereka ) ; pemeriksaan fisik ( mendapatkan informasi objektif dengan menggunakan tangan ) ; dan data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan laboratorium/diagnostik.
Pengkajian keperawatan pada klien post laparatomy meliputi :
a) Biodata
(1) Identitas Klien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor register, tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian, diagnosa medis, tindakan medis.
(2) Identitas Penanggungjawab
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, hubungan dengan klien, sumber biaya.



b) Lingkup Masalah Keperawatan
Keluhan utama : klien dengan post laparatomy ditemukan adanya keluhan nyeri pada luka post operasi, mual, muntah, distensi abdomen, badan terasa lemas.
c) Riwayat Kesehatan
(1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Riwayat kesehatan sekarang ditemukan pada saat pengkajian yang dijabarkan dari keluhan utama dengan menggunakan teknik PQRST, yaitu :
(a) P (Provokatif atau Paliatif), hal-hal yang dapat mengurangi atau memperberat. Biasanya klien mengeluh nyeri pada daerah luka post operasi. Nyeri bertambah bila klien bergerak atau batuk dan nyeri berkurang bila klien tidak banyak bergerak atau beristirahat dan setelah diberi obat.
(b) Q (Quality dan Quantity), yaitu bagaimana gejala dirasakan nampak atau terdengar, den sejauh mana klien merasakan keluhan utamanya. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dengan skala ≥ 5 (0-10) dan biasanya membuat klien kesulitan untuk beraktivitas.
(c) R (Regional/area radiasi), yaitu dimana terasa gejala, apakah menyebar? Nyeri dirasakan di area luka post operasi, dapat menjalar ke seluruh daerah abdomen.
(d) S (Severity), yaitu identitas dari keluhan utama apakah sampai mengganggu aktivitas atau tidak. Biasanya aktivitas klien terganggu karena kelemahan dan keterbatasan gerak akibat nyeri luka post operasi.
(e) T (Timing), yaitu kapan mulai munculnya serangan nyeri dan berapa lama nyeri itu hilang selama periode akut. Nyeri dapat hilang timbul maupun menetap sepanjang hari.
(2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Kaji apakah klien pernah menderita penyakit sebelumnya dan kapan terjadi. Biasanya klien memiliki riwayat penyakit gastrointestinal.
(3) Riwayat kesehatan Keluarga
Kaji apakah ada anggota keluarga yang memiliki penyakit serupa dengan klien, penyakit turunan maupun penyakit kronis. Mungkin ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit gastrointestinal.
d) Riwayat Psikologi
Biasanya klien mengalami perubahan emosi sebagai dampak dari tindakan pembedahan seperti cemas.



e) Riwayat Sosial
Kaji hubungan klien dengan keluarga, klien lain, dan tenaga kesehatan. Biasanya klien tetap dapat berhubungan baik dengan lingkungan sekitar.
f) Riwayat Spiritual
Pandangan klien terhadap penyakitnya, dorongan semangat dan keyakinan klien akan kesembuhannya dan secara umum klien berdoa untuk kesembuhannya. Biasanya aktivitas ibadah klien terganggu karena keterbatasan aktivitas akibat kelemahan dan nyeri luka post operasi.
g) Kebiasaan Sehari-hari
Perbandingan kebiasaan di rumah dan di rumah sakit, apakah terjadi gangguan atau tidak. Kebiasaan sehari-hari yang perlu dikaji meliputi : makan, minum, eliminasi Buang Air Besar (BAB) dan Buang Air Kecil (BAK), istirahat tidur, personal hygiene, dan ketergantungan. Biasanya klien kesulitan melakukan aktivitas, seperti makan dan minum mengalami penurunan, istirahat tidur sering terganggu, BAB dan BAK mengalami penurunan, personal hygiene kurang terpenuhi.




h) Pemeriksaan Fisik
(1) Keadaan Umum
Kesadaran dapat compos mentis sampai koma tergantung beratnya kondisi penyakit yang dialami, tanda-tanda vital biasanya normal kecuali bila ada komplikasi lebih lanjut, badan tampak lemas.
(2) Sistem Pernapasan
Terjadi perubahan pola dan frekuensi pernapasan menjadi lebih cepat akibat nyeri, penurunan ekspansi paru.
(3) Sistem Kardiovaskuler
Mungkin ditemukan adanya perdarahan sampai syok, tanda-tanda kelemahan, kelelahan yang ditandai dengan pucat, mukosa bibir kering dan pecah-pecah, tekanan darah dan nadi meningkat.
(4) Sistem Pencernaan
Mungkin ditemukan adanya mual, muntah, perut kembung, penurunan bising usus karena puasa, penurunan berat badan, dan konstipasi.
(5) Sistem Perkemihan
Jumlah output urin sedikit karena kehilangan cairan tubuh saat operasi atau karena adanya muntah. Biasanya terpasang kateter.



(6) Sistem Persarafan
Dikaji tingkat kesadaran dengan menggunakan GCS dan dikaji semua fungsi nervus kranialis. Biasanya tidak ada kelainan pada sistem persarafan.
(7) Sistem Penglihatan
Diperiksa kesimetrisan kedua mata, ada tidaknya sekret/lesi, reflek pupil terhadap cahaya, visus (ketajaman penglihatan). Biasanya tidak ada tanda-tanda penurunan pada sistem penglihatan.
(8) Sistem Pendengaran
Amati keadaan telinga, kesimetrisan, ada tidaknya sekret/lesi, ada tidaknya nyeri tekan, uji kemampuan pendengaran dengan tes Rinne, Webber, dan Schwabach. Biasanya tidak ada keluhan pada sistem pendengaran.
(9) Sistem Muskuloskeletal
Biasanya ditemukan kelemahan dan keterbatasan gerak akibat nyeri.
(10) Sistem Integumen
Adanya luka operasi pada abdomen. Mungkin turgor kulit menurun akibat kurangnya volume cairan.
(11) Sistem Endokrin
Dikaji riwayat dan gejala-gejala yang berhubungan dengan penyakit endokrin, periksa ada tidaknya pembesaran tiroid dan kelenjar getah bening. Biasanya tidak ada keluhan pada sistem endokrin.
i) Data Penunjang
Pemeriksaan laboratorium :
1) Elektrolit : dapat ditemukan adanya penurunan kadar elektrolit akibat kehilangan cairan berlebihan
2) Hemoglobin : dapat menurun akibat kehilangan darah
3) Leukosit : dapat meningkat jika terjadi infeksi
j) Terapi
Biasanya klien post laparotomy mendapatkan terapi analgetik untuk mengurangi nyeri, antibiotik sebagai anti mikroba, dan antiemetik untuk mengurangi rasa mual.

2) Diagnosa Keperawatan .
Menurut Judith M. Wilkinson dalam Nursing Diagnosis Handbook (2005) Diagnosa yang muncul pada klien laparotomy ( pembedahan abdomen ) adalah:
a) Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan (b.d) ansietas, nyeri, posisi tubuh, penurunan energi atau kelelahan, kelelahan otot-otot respirasi.
b) Ansietas b.d prosedur pembedahan, prosedur pra operasi, prosedur pasca operasi.
c) Risiko aspirasi , faktor risiko b.d penurunan motilitas gastro intestinal, penekanan batuk, reflek muntah akibat anastesi atau analgetik.
d) Gangguan citra tubuh b.d pembedahan.
e) Ketidakefektifan pola nafas b.d nyeri, imobilitas, dan kondisi pasca anastesi.
f) Ketegangan peran pemberi perawatan b.d keparahan penyakit penerima perawatan.
g) Konstipasi b.d penurunan aktifitas, penurunan asupan cairan dan serat, kurang privasi, perubahan rutinitas harian, penurunan peristaltik akibat anastesi, dan analgesik narkotik.
h) Ketakutan b.d hospitalisasi, ancaman nyata terhadap kesejahteraan diri, hasil prosedur pembedahan, yang tidak dapat diprediksikan, anastesi umum, hasil pembedahan, dan nyeri.
i) Kekurangan volume cairan b.d kehilangan darah tidak normal, kehilangan cairan yang tidak normal (muntah), kegagalan mekanisme regulator.
j) Risiko infeksi ; faktor risiko b.d statis cairan tubuh, perubahan peristaltik, respon inflamasi tertekan, prosedur invasif dan jalur penusukan, insisi pembedahan, dan kateter urin.
k) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kehilangan nafsu makan, mual atau muntah, pembatasan diet, peningkatan kebutuhan protein atau vitamin untuk penyembuhan.
l) Perubahan membran mukosa mulut b.d nafas melalui mulut dan statis puasa akibat selang nasogastrik.
m) Nyeri b.d insisi, distensi abdomen, dan imobilitas.
n) Perubahan pola seksualitas atau disfungsi seksual b.d nyeri, transisi yang berkaitan dengan kesehatan, gangguan citra tubuh, perubahan fungsi atau struktur tubuh, reaksi dari pasangan, impotensi fisiologis, atau ketidakadekuatan lubrikasi vagina akibat pembedahan.
o) Kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik, hambatan mobilitas fisik akibat nyeri dan jalur penusukan invasif, ekskresi atau sekresi, status gizi buruk, perubahan sensasi.
p) Isolasi sosial b.d malu terhadap bau, penampilan, atau alat yang terpasang (misalnya : kantong ostomy), reaksi dari orang lain terhadap penampilan dan bau.
q) Perubahan perfusi jaringan (gastro intestinal) b.d interupsi dari aliran arterial, masalah pertukaran, hipervolemia, dan hipovolemia.







3. Perencanaan / Intervensi Keperawatan
Rencana tindakan berdasarkan diagnosa keperawatan yang muncul menurut Judith M. Wilkinson dalam Nursing Diagnosis Handbook (2005) adalah sebagai berikut:
a. Inefektif bersihan jalan nafas b.d efek anastesi,
Kriteria evaluasi :
1) Klien akan mempunyai kepatenan jalan nafas
2) Pengeluaran sekresi efektif
3) Respirasi dan ritme dalam batas normal
4) Fungsi pulmonali dalam batas normal
5) Mampu menyususn rencana untuk perawatan di rumah

Intervensi Rasional
1. Manajemen jalan nafas : fasilitasi kepatenan jalan nafas.
2. Suction : pembuangan sekresi dengan memasukan katetersuction pada jalan nafas pasien dan/atau trachea.


3. Terapi oksigen : pemberian oksigen dan pemantauan efektivitas.


4. Posisi : tempatkan klien pada posisi yang nyaman dan semi fowler.






5. Pantau respirasi : kumpulkan dan analisa data pasien untuk meyakinkan kepatenan jalan nafas dan efektifitas pemberian oksigen.
1. Kepatenan jalan nafas mengindikasikan efektivitas respirasi.
2. Pasien yang mengalami penurunan kesadaran beresiko terjadi aspirasi saliva dan pemberian oksigen tambahan diindikasikan dengan jalan nafas yang bersih.
3. Kerusakan otak irreversible bisa terjadi bila periode apneu terjadi lama dan kebutuhan oksigen tidak terpenuhi.
4. Posisi supine meningkatkan resiko obstruksi jalan nafas oleh lidah, bila dimiringkan maka klien akan mengalami aspirasi. Semi fowler adalah pilihan yang tepat untuk kenyamanan, pengembangan ekspansi paru yang optimal, menghindari aspirasi.
5. Bunyi nafas abnormal ( crackles, gurgles) indikasi utama terjadinya komplikasi hipoventilasi. Peningkatan frekuensi nafas, takipneu, sianosis atau kelemahan indikasi hipovolemia. Deteksi dini dan pelaporan segera menunjang penanganan secara cepat.

b. Ansietas b.d prosedur pembedahan, prosedur preoperative.
Criteria evaluasi :
1) Klien akan menunjukan kemampuan focus pada pengetahuan baru dan skill
2) Identifikasi gejala sebagai indicator kecemasan sendiri
3) Tidak menunjukan prilaku agresiv
4) Berkomunikasi dan penanganan perasaan negative dengan tepat
5) Rileks dan nyaman dalam beraktivitas
Intervensi Rasional
1. Monitor klien tanda dan gejala insietas saat pengkajian keperawatan


2. Fokuskan diskusi pada stressor yang mempengaruhi kondisi pasien



3. Diskusikan persepsi klien akan prosedur pembedahan, ketakutan yang berhubungan dengan operasi

4. Berikan informasi prosedur sebelum operasi, penyakit klien, dan persiapan operasi.
1. Pengkajian seksama kondisi pasien dengan ansietas memungkinkan perawat membuat priorotas perawatan.
2. Focus diskusi memfasilitasi kemampuan pasien untuk menyatakan ketakutan dan perasaan yang dirasakan dan membengun hubungan terapeutik.
3. Diskusi akan persepsi dan ketakutan membuat pasien mengekspresikan diri sendiri dan mengeksplore pengetahuannya.
4. Tindakan untuk menambah pengetahuan dan reduksi ansietas.

c. Resiko terhadap infeksi b.d penurunan motilitas dan penekanan reflek batuk dan menelan.
Criteria evaluasi :
1) Temperature/suhu normal ( 360C – 370C )
2) WBC dalam keadaan normal
3) Tidak menunjukan tanda-tanda infeksi : nyeri, kemerahan, peningkatan suhu, bengkak, terganggunya fungsi
Intervensi Rasional
1. Berikan antibiotik sesuai indikasi. Biasanya langsung sebelum pembedahan dimulai
2. Kaji infeksi pernafasan :
- Auskultasi paru-paru setiap 2 jam dan identifikasi bunyi nafas normal
- Kaji sputum, warna, konsistensi, jumlah.
- Observasi peningkatan temperatur dan WBC
3. Observasi luka pembedahan setiap hari untuk tanda2 dan gejala infeksi seperti kemerahan, edema, nyeri, drainage, peningkatan suhu. Juga observasi tanda2 infeksi sistemik antara lain demam, lemah, leukositisis atau takikardi
4. Monitor tanda2 peritonitis pada klien, seperti peningkatan temperatur, nyeri, hebat, mual dan muntah, positif kernig’s dan brudzinski’s, potopobia, iritabilitas. Barengi dengan CT scan dan fungsi lumbal. 1. Infeksi luka terjadi 0,7-5,7 % dalam bedah saraf.

2. Proses pembedahan dapat mendorong terjadinya atelektasis dam hipoksia. Dehidrasi menyebabkan sputum kering sehingga peningkatan pnemonia



3. Kulit kpala nekrosis, wound dehiscence, kebocoran CSF, ketidaklancaran drain, terjadinya gatal-gatal dan perubahan pada klien dan faktor lingkungan meningkatkan resiko infeksi pada luka pasien poscraniotomi.

4. Klien yang beresiko terjadinya akut inflamatori meningitis dalam otak atau spinal cord yaitu luka kranial atau spinal yang infeksi


d. Gangguan body image b.d pembedahan, situasi krisis :
Criteria hasil :
1) Klien akan dapat mengidentifikasikan kekuatan personal
2) Mengetahui situasi dan hubungan personal dan gaya hidup
3) Mempertahankan interaksi social dan hubungan personal
4) Pengetahuan actual dalam perubahan anggota tubuh

Intervensi Rasional
1. Kaji dan dokumentasikan respon verbal dan non verbal mengenai tubuhnya.

2. Bantu klien untuk adaptasi mempersepsikan stressor, perubahan, atau menangani bila ada konflik antara peran dan gaya hidup.
3. Siapkan klien untuk antisipasi krisis perkembangan atau situasi.



4. Dorong persepsi dan tingkah laku positif terhadap tubuh 1. Klien mungkin takut atau salah paham akan efek pembedahan maka diperlukan klarifikasi mengenai apa yang dikeluhkan pasien.
2. Tindakan untuk memperbaiki koping dan menolong klien menjadi tahu perubahan bodi image sementara akibat pembedahan.
3. Intervensi spesifik untuk meminimalisir perubahan bodi image yang dapat membuat klien merasakan ketidaksadaran akan dirinya.
4. Tindakan memberi stimulasi dan koping adaptif dalam menghadapi perubahan anggota tubuh.



e. Inefektif pola nafas b.d nyeri, immobilisasi.
Criteria hasil :
1) Memiliki pola nafas dan frekuensi dalam batas normal
2) Kepatenan jalan nafas adekuat
3) Status tanda-tanda vital dalam batas normal.
Intervensi Rasional
1. Fasilitasi kepatenan jalan nafas

2. Kaji pucat dan sianosis

3. Pemberian oksigen sesuai kebutuhan



4. Auskultasi suara nafas, ada/tidaknya bunyi nafas tambahan
5. Posisikan klien dengan semi fowler







6. Suction sesuai kebutuhan 1. Kepatenan jalan nafas mengindikasikan efektivitas respirasi.
2. Hipoksia dapat diindikasikan dengan adanya pucat dan sianosis
3. Hipoventilasi berhubungan dengan penekanan diafragma menurunkan tekanan arterial oksigen secara parsial.
4. Crackels mengindikasikan komplikasi sistem pernafasan.
5. Posisi supine meningkatkan resiko obstruksi jalan nafas oleh lidah, bila dimiringkan maka pasien akan mengalami aspirasi. Semi fowler adalah pilihan yang tepat untuk kenyamanan, pengembangan ekspansi paru yang optimal, menghindari aspirasi.
6. Sekresi mempengaruhi efektifitas pola nafas sehingga diperlukan penghisapan untuk memberikan kebersihan jalan nafas.




f. Resiko konstipasi b.d penurunan aktifitas, penurunan intake cairan dan serat, penurunan peristaltic akibat anastesi.
Criteria evaluasi :
1) Menggambarkan perbaikan diet (cairan dan serat) yang tepat untuk mempertahankan pola BAB seperti biasa.
2) Menunjukan hidrasi adekuat (turgor kulit baik, intake cairan sesuai dengan output)
3) Melaporkan saat BAB tidak nyeri dan kesulitan dalam mengejan.

Intervensi Rasional
1. Dokumentasikan pola bab, aktifitas dan medikasi.

2. Kaji dan dokumentasikan post operatif :
- warna dan konsistensi BAB
- flatus
- ada atau tidaknya bising usus dan distensi abdomen.
3. Informasikan pada klien kemungkinan pemberian obat untuk mengatasi konstipasi
4. Jelaskan efek cairan dan serat untuk pencegahan konstipasi.
5. Berikan privasi dan keamanan bagi klien pada saat BAB. 1. Indicator kembalinya fungsi gastrointestinal, mengidentifikasi ketepatan intervensi.
2. Pendidikan kesehatan dalam penjelasan prosedur pemberian tindakan



3. Tindakan motivasi untuk melakukan konsumsi cairan dan serat untuk

4. Meningkatkan konsistensi feses dan pengeluaran feses.
5. Penjagaan privasi memberikan kenyamanan dalam BAB






g. Ketakutan b.d stressor lingkungan atau hospitalisasi, hasil pembedahan, efek anastesi.
Kriteria evaluasi :
Pasien akan menunjukan kontrol ketakutan dengan sarana sebagai berikut :
1) Informasi adekuat untuk mengurangi ketakutan.
2) Hindari penyebab takut
3) Gunakan teknik relaksasi
4) Pertahankan peran sosial dan hubungan personal
5) Menjadi produktif.

Intervensi Rasional
1. Kaji secara subjektif dan objektif mengenai respon ketakutan

2. Informasikan kepada klien mengenai penyakit, proses perjalanan penyakit, komplikasi dan penanganan.

3. Sediakan perawatan segera, jelaskan intervensi untuk klien dengan bentuk singkat

4. Manajemen lingkungan dengan menjaga stabilitas lingkungan, keamanan dan kenyamanan.
5. Dorong verbalisasi mengenai perasaan akan perubahan status kesehatan.

6. Kolaborasi pemberian sedatif sesuai indikasi 1. Keadaan yang ada pada pasien dengan ketakutan dapat mengakibatkan isolasi diri.
2. Wawasan tambahan bagi keluarga dan klien sehingga dapat berpartisipasi dalam penanganan pemulihan pasien.

3. Penanganan segera menurunkan resiko isolasi sosial dan informasi prosedur perawatan membantu untuk mengatasi ketakutan.
4. Stabilitas lingkungan menunjang menurunkan stressor lingkungan

5. Tindakan motivasi pengungkapan perasaan sebagai indikator hubungan terapeutik
6. Penggunaan agen pharmacologi untuk meningkatkan istirahat dan mengurangi ansieas

h. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan darah, kehilangan air dengan abnormal.
Criteria hasil :
1) Menunjukan level elektrolit, BUN, hematokrit dan serum osmolalitas dalam keadaan normal.
2) Urine output dalam batas normal
3) Hasil hemodinamika dalam batas normal

Intervensi Rasional
1. Monitor dan perbaiki intake output, antara setiap jam dan perbandingkan. Ukur dan dokumentasikan output urine setiap 1-4 jam. Laporkan sebagai berikut :

- urine output lebih dari 200ml/jam selama 2 jam










- urine output kurang dari 30ml/jam selama 2 jam
2. Monitor hasil laboratorium sesuai indikasi. Laporkan sebagai berikut :
- osmolalitas urine, kurang dari 200mOsm/kg
- osmolalitas serum, lebih dari 300 mOsm/kg
- serum sodium, lebih dari 145 mEq/L
- peningkatan level BUN dan hematokrit
3. Monitor ECG dan tekanan hemodinamika secara periodic. Perhatikan adanya :
- Adanya gelombang U, QT memanjang, depresi segmen ST, dan gelombang T memendek.



- Tekanan hemodinamika kardiak output rendah


4. Berikan terapi sesuai indikasi, biasanya cairan isotonic dengan penambahan potassium klorida jika serum potassium rendah. Pantau akses IV , antisipasi peningkatan pemberian cairan jika hipertermia atau adanya infeksi. 1. Terapi diuretik, hipertermia, pembatasan intake cairan dapat menimbulkan kekurangan cairan. Pengukuran tiap jam dan perbandingannya dapt mendeteksi kekurangan.
- urine output lebih dari 200ml/jam biasanya menunjukan diabetes insipidus. Pasien dengan peningkatan TIK. Diabetes insipidus dihasilkan dari kegagalan gland pituitary dalam mensekresi ADH karena kerusakan hipotalamus. Seperti gangguan karena neurosurgery, tapi hal itu juga dapat terjadi sebagai sekunder dari lesi vaskuler atau trauma kepala berat.
- Indikasi adanya deficit volume cairan
2. Hasil laboratorium menambah keadaan objektif dari ketidakseimbangan. Penurunan osmolalitas urine berhubungan dengan diuresis, peningkatan serum osmolalitas, serum sodium dan hematokrit menunjukan hemokonsentrasi.


3. Pemantauan secara periodic menunjang peringatan secepatnya apabila terjadi kondisi yang fatal.
- Tanda ECG menunjukan penurunan responsibilitas stimulus sel kardiak, menghasilkan hipokalemia sekunder akibat pengeluaran potassium.
- Penurunan tekanan menunjukan hipovolemia dan penurunan kardiak output menunjukan preload insuffisiensi.
4. Cairan isotonic adalah pengganti cairan untuk kehilangan cairan tubuh. Produk darah, koloid, atau albmin, dapat digunakan untuk peningkatan MAP. Monitor digunakan untuk mencegah overload volume cairan. Cairan dengan potassium harus dipantau dengan seksama karena pottasium mengiritasi vena dan infus potassium yang cepat dapat menyebabkan hiperkalemia. Hipertermia dan infeksi terjadi akibat kehilangan cairan karena peningkatan metabolic, peningkatan keringat dan ekskresi cairan melalui pernafasan.

i. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d nausea dan vomiting, pembatasan diet.
Kriteria hasil :
1) Klien akan menunjukan berat badan normal sesuai kondisi.
2) Status nutrisi : keseimbangan diet intake makanan dan cairan
3) Mempertahankan body mass
4) Memiliki nilai laboratorium dalam batas normal (albumin, transferrin, dan elektrolit)

Intervensi Rasional
1. Berikan klien diet tinggi protein, sesuai kebutuhan

2. Monitor hasil laboratorium khususnya transferrin, albumin dan elektrolit
3. Tentukan kemampuan klien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
4. Dampingi dengan ketetapan keseimbangan deit intake makanan dan cairan

5. Fasilitasi penambahan berat badan

6. Berikan magnesium sulfate sesuai indikasi 1. Diet tinggi protein membantu mamberikan efek cadangan dalam malnutrisi.
2. Pengkajian penunjang yang essensial untuk mengetahui evaluasi status nutrisi klien.
3. Identifikasi bantuan parsial atau total dalam pemenuhan kebutuhan diri/ adl
4. Tindakan pemenuhan keseimbangan nutrisi dengan reguler time/schedule/jadwal untuk pasien agar pemantauan intake efektif.
5. pengkajian dasar menentukan terpenuhi/ tidak kebutuhan nutrisi.
6. Magnesium sulfate meningkatkan efektifitas thiamine.

j. Kerusakan membrane mukosa mulut b.d nasogastrik tube
Kriteria evaluasi :
1) Klien akan menunjukan kenyamanan dalam makan dan minum.
2) Integritas kulit dan mukosa membrane (bebas dari lesi jaringan, sensasi normal).
3) Hygiene mulut baik.

Intervensi Rasional
1. Identifikasi factor iritasi seperti alcohol, makan, rokok, medikasi, temperature makanan yang terlalu panas.
2. Kaji pemahaman kliien dan kemampuan untuk perawatan mulut.
3. Berikan perawatan mulut setelah makan sesuai kabutuhan.


4. Anjurkan untuk menghindari merokok dan konsumsi alcohol. 1. Iritasi memperberat kerusakan membrane mukosa sehingga control terhadap factor harus dilakuakan

2. Tindakan evaluasi pengetahuan dan aplikasi kebiasaan perawatan mulut
3. Perawatan mulut mereduksi resiko infeksi dengan pertahanan sirkulasi untuk membrane mukosa dan penurunan bakteri mulut.
4. Alcohol, dan nikotin memproduksi plak digigi dan membuat kering serta iritasi mukosa.


k. Gangguan nyaman nyeri b.d insisi, distensi abdomen, immobilisasi.
Kriteria evaluasi :
1) kliien akan menunjukan teknik relaksasi individu yang efektif dalam mencapai kenyamanan
2) Mempertahankan level nyeri pada skala nyeri yang dapat ditoleransi (skala 0-10)
3) Melaporkan keadaan fisik dan piskis sudah membaik
4) Penggunaan analgesik dan analgesik untuk menghilangkan nyeri
5) Mengakui faktor penyebab sehingga dapat menggunakan pengukuran untuk mencegah nyeri akibat



Intervensi Rasional
1. Pemberian anlgesik sesuai indikasi

2. Kaji skala nyeri atau ketidaknyamanan dengan skala 0 – 10.

3. Ajarkan teknik manajemen nyeri : nafas dalam, guide imagery, relaksasi, visualisasi dan aktivitas terapeutik.


4. Kaji secara komprehensif kondisi nyeri termasuk lokasi, karakteristik, onset, durasi, frekuensi, kuantitas atau kualitas nyeri, dan faktor presipitasi/pencetus.
5. Observasi secara verbal atau nonverbal ketidaknyamanan.


6. Instruksikan klien untuk melaporkan nyeri bila sangat hebat.


7. Informasikan klien prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan koping adaptif. 1. Agen farmakologik untuk menurunkan/ menghilangkan nyeri.
2. Analisa secara seksama karekteristik nyeri membatu diffirensial diagnosis nyeri. Standarisasi skala nyeri menunjang keakuratan.
3. Manajemen pengalihan fokus perhatian nyeri. Pendidikan pada pasien untuk mengurangi nyeri, setiap orang memiliki perbedaan derajat nyeri yang dirasakan.
4. Laporan klien merupakan indikator terpercaya mengenai eksistensi dan intensitas nyeri pada klien dewasa. Baru atau peningkatan nyeri memerlukan medikal evaluasi segera.
5. Respon verbal dapat menjadi indikasi adanya dan derajat nyeri yang dirasakan. Respon non verbal menampilkan kondisi nyeri.
6. Partisipasi langsung dalam penanganan dan deteksi dini untuk pengelolaan nyeri secara segera setelah dilaporkan.
7. Tindakan persiapan kondisi klien sebelum prosedur dan membantu klien menetapkan koping sehubungan dengan kebutuhan penanganan stres akibat nyeri.

l. Inefektif disfungsi seksual b.d nyeri yang bertransisi, gangguan bodi image.
Criteria evaluasi :
1) Klien akan menunjukan kemauan mendiskusikan perubahan fungsi seksual.
2) Meminta informasi yang dibutuhkan tentang perubahan fungsi seksual.
Intervensi Rasional
1. Monitor indicator resolusi disfungsi seksual (kapasitas intimasi)


2. Berikan informasi yang tepat untuk mengatasi disfungsi seksual (pasoman antisipasi, materi adukasi, latihan reduksi stress,focus konseling)
3. Diskusikan penyakit, situasi sehat, dan medikasi yang berpengaruh terhadap seksualitas.
4. Bantu klien untuk menyatakan perasaan akan perubahan seksualitas akibat sakitnya. 1. Perubahan status kesahatan / hospitalisasi berpengaruh pada hubungan seksualitas, menggali factor penyebab disfungsi.
2. Informasi actual merubah persepsi dan menurunkan tingkat kecemasan akan perubahan.

3. Evaluasi pengetahuan mengenai penyakit dan pengaruh terhadap hubungan seksualitas pasien.
4. Berbagi perasaan dapat membantu mengatasi pertahanan diri selama proses perubahan yang ahrus dialami.

m. Kerusakan integritas kulit b.d insisi pembedahan, perubahan sensasi.
Criteria evaluasi:
1) Klien akan menunjukan perwatan optimal kulit dan luka secara rutin
2) Menunjukan intgritas kulit dan membrane mukosa adekuat ( temperature jaringan, elastisitas, hidrasi, pigmentasi, dan warna)

Intervensi Rasional
1. Monitor karakteristik luka meliputi lokasi, ada/tidaknya dan karakter eksudat, ada/tidaknya jaringan nekrotik, ada/tidaknya tanda-tanda infeksi (nyeri, bengkak, kemerahan, peningkatan sushu, penurunan fungsi)

2. Bersihkan dan ganti balutan (wound care) luka dengan teknik steril

3. Minimalisir penekanan pada bagian luka


4. Evaluasi factor yang meningkatkan kerusakan kulit seperti, deficit nutrisi, diabetes mellitus, infeksi, penurunan sensasi. 1. Permulaan pengkajian yang merupakan langkah awal utnuk memberikan perawatan individual. Penemuan abnormal dapat menjadi data untuk masalah dan dapat digunakan untuk pedoman perencanaan perawatan
2. Pencegahan komplikasi luka terhadap kontaminasi silang dan membantu penyembuhan luka.
3. Pencegahan kerusakan kulit merupakan salah satu penanganan mudah masalah sebelum kerusakan kulit berkembang
4. klien dengan kondisi post pembedahan beresiko tinggi mengalami komplikasi. Evaluasi segera dapat menjadi ukuran pencegahan dan penanganan dini.

n. Inefektif perfusi jaringan (gastrointestinal) b.d interupsi aliran arterial, hipervolemia, hipovolemia.
Criteria evaluasi :
1) Klien akan menunjukan intake nutrisi dan cairan adekuat
2) Melaporkan kecukupan energi
3) Eliminasi BAB dalam keadaan normal (warna, jumlah, konsistensi dan pola)
4) Status sirkulasi adekuat (perfusi jaringan perifer adekuat, TD dalam batas normal, tidak terjadi distansi vena juguralis)
5) Menunjukan hidrasi yang normal (tidak terjadi asites dan udema perifer, abnormal haus tidak terjadi, demam tidak ada)
Intervensi Rasional
1. Monitor tanda-tanda vital



2. Monitor level serum elektrolit


3. Jaga laporan akuran mengenai intake dan output



4. Kaji tanda-tanda perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit, membrane mukosa, sianosis.
5. Pantau status nutrisi dengan menimbnag berat badan setiap hari.
6. Berikan tambahan cairan dan elektrolit sesuai indikasi
Pasang NGT jika diperlukan 1. Peningkatan nadi, respirasi, tekanan darah dan suhu menunjukan hipovolemia sehingga mengakibatkan kekurangan volume cairan
2. Evaluasi keakuratan data untuk perancanaan tindakan keperawatan yang komprehensif
3. Identifikasi status keseimbangan cairan dan elektrolit. Monitor digunakan untuk mencegah overload volume cairan dan kekurangan yang bisa mengakibatkan syok hipovolemik.
4. Tindakan mengontrol keadaan nutrisi untuk mengantisipasi kemungkinan kekurangan energi atau malnutrisi
5. Penggantian cairan dan elektrolit apabila terjadi syok hipivolemik
6. Sarana bagi pasien yang tidak mampu intake nutrisi dari oral

1 komentar:

Julio Aryana mengatakan...

terima kasih sudah berbagi informasinya
OBAT KUAT
OBAT KUAT

Poskan Komentar